误操作案例(1)
送风机设定风量偏置错误,造成锅炉灭火
一、 事件经过
×年×月×日,××××发电有限责任公司,发生一起由于运行人员输错风量偏置指令,导致锅炉燃烧恶化而灭火的误操作事故。
×值副机长(副值)张××所在机组装机容量为300MW,早晨08:00接班后,机组负荷240MW,发现锅炉送风量偏低,烟气含氧量小。当时送风机风量偏置为-0.5,按照正常调整,风量偏置由-0.5改为0.5就能满足锅炉燃烧的需要。此时,张××将送风机风量偏置-0.5改为5后,就改翻到过热器温度画面进行汽温调整。30秒后,炉膛负压波动,火焰电视发暗,锅炉燃烧恶化,最终导致锅炉灭火。张××此时意识到发生误操作,但为时已晚。
二、 原因分析
发生这次误操作事故的直接原因是人员的安全意识薄弱引起的,主要表现如下:
1. 运行人员精神状态不佳,操作随意性强。事故发生在接班后不到5分钟,事后分析,张××交待,晚上没有休息好,上班时精力不集中;
2. 重要操作没有向上汇报。重要操作应该向机长(主值)汇报,据当时情况,机长(主值)对张××的操作一无所知。事后才知道有人对风量偏置进行了修改;
3. 重要操作没有三秒思考。张××对参数修改前没有三秒思考,修改后没有等到参数的变化就改翻到其他画面。
三、 防范措施
1. 运行人员保持良好的精神状态。值长和机长(主值)对本班人员的精神状态应该了解,对状态不佳的人员,当班期间尽量少安排工作;
2. 交、接班30分钟前后,不要进行大型操作,不得已的操作应当征得值长和主值同意后进行;
3. 重要操作必须汇报,影响机组运行安全稳定的操作,应当有监护;
4. 养成三秒思考的习惯。不论是电气和机械操作,还使画面操作,运行人员应当养成三秒思考的习惯。
误操作案例(2)
机组循环水系统检修中阀门传动
××机组处于临修状态,发电公司热控室点检联系运行人员进行循环水系统内外环供回水电动门进行传动,而此时×××检修公司机务专业检修人员正在循环水内环管道内凝汽器侧工作。运行人员在未检查完工作票的情况下,允许传动供回水电动门,导致循环管道呼吸井内未放尽的水回流到了检修工作面。
一、 事件经过
早8:00时,×××检修公司汽机队管阀班开始进行#1机胶球系统改造工程中的循环水回水管道内导流板焊接工作,当时进行此项工作的共5人,其中4人在循环水内环回水管道内工作,1人在循环水外环回水管道内工作。该项工作的工作票已于前一天批复许可开工,集控运行人员已经做了两台循环水泵停运并停电,循环水泵出口蝶阀关闭,循环水管道放水完毕,放水门处于开启状态等相应的安全隔离措施。
8:30分左右,热控室点检员根据班长交代,准备对循环水系统的内外环供、回水4个电动门进行传动。根据班长交代,要求在电动门传动前联系当值运行人员,由运行人员确认、同意后再进行工作。之后热控室点检员到集控室联系当值运行值班员准备进行电动门传动工作。当值运行值班员经过在DCS画面上确认阀门后,并与其他运行人员研究同意可以进行此项工作。在热控室点检员征得了当值值长的同意后,运行值班员开始组织进行准备工作,并令该机组巡检人员将上述4个电动门送电。由于热控室点检员临时有事没有立即开始传动工作。
大约9:30分左右,热控室点检员在集控室联系当值值班员准备开始循环水内外环供、回水电动门传动。二人商定在DCS画面上进行操作,热控室点检员通过对讲机在就地确认阀门的动作情况。
10:00左右,热控室点检员来到就地循环水管道上的人孔口处,通过对讲机与当值值班员确认了要操作的阀门及操作顺序。此时检修公司管阀班检修人员正在循环水内、外环管道内凝汽器侧进行工作。之后热控室点检员开始与当值值班员共同配合首先传动循环水外环回水电动门,内、外环供水电动门并通过对讲机与当值值班员确认阀门开关正确无误。当进行循环水内环回水电动门传动时,由
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