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安徽合肥供电公司“3.17”人身伤亡事故调查报告书

作者:合肥供电公司     文章来源:合肥供电公司    更新时间:2012年09月01日     
内容预览

   一、事故的经过和原因
     (一)事故前运行方式
    220千伏竹溪变#1主变带35千伏Ⅰ段母线运行,格力专线366开关、35千伏#1所用变、Ⅰ段母线压变、电容器361开关均在35千伏Ⅰ段母线运行,电容器362开关处于冷备用状态。(见附图)
    (二)事故经过
    220千伏竹溪变电站35千伏开关设备为室内柜式设备。根据公司检修工作安排,2009年3月17日“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”,进行“35千伏电容器361开关、流变、避雷器、电容器组及电缆预试、检修保养,3613闸刀检修工作”。
    3月17日9时01分,竹溪变运行人员向调度汇报操作结束,随即调度许可变电站工作。在布置完现场安全措施后,9时23分当值值班员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养,3613闸刀检修工作。
    9时30分,工作负责人变更为何×,在完成与前工作负责人之间工作交接后,何×组织实施现场工作。11时试验工作结束,并填写了试验记录。
    11时20分左右,开关一班刘××(死者,男,36岁,本科结业,1995年参加工作)、丁×两人在肥西变检修工作结束,张×、穆××在莲花变检修工作结束后,四人会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等,四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后,开始361开关检修保养工作。工作分工是:刘××外观检查手车轨道,穆××和张×清扫检修开关手车。
    11时24分,其它检修人员正在检查手车开关,小组负责人(监护人)也在注视开关检查的工作。突然,听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音,同时,一团弧光、烟雾喷出开关柜,发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地,衣服着火,检修人员立即停止手上工作,帮助刘××灭火,并迅速将其拉至柜外。灭火完毕后,刘××神志清醒,并有自主意识。紧急拨打120求救,120救护车于11时40分左右将伤员送往医院救治。经医院诊断,伤者烧伤面积50%,Ⅱ-III°,立即施行静脉置管、吸氧等治疗。伤后4小时清创、行气管切开术等。3月18日下午,上电医院的专家会同安医的专家共同对伤者进行了会诊,认为伤势可控,无明显生命危险。至19日14时前伤员伤情稳定,能进流食,并可以做简短交流。3月19日14时后伤员伤情突然恶化,16时许医治无效,死亡。
    事故调查组查验了作业指导书、工作票等资料,对工作负责人、工作监护人、工作许可人进行了详细询问,确认本次检修没有安排刘××进行需要开启绝缘隔板的任何工作。
    发生事故的开关柜绝缘隔板活门连杆机构有两组,分别安装在开关柜内两侧,紧贴柜侧板,距离地面300-400mm。事故调查组利用同类型开关柜进行了动作模拟,发现必须仔细找准位置、用较大的力气踩踏或按压才能开启隔板活门,因此,“误碰”连杆机构开启活门的可能较小。
    基于上述调查分析,事故调查组认为事故过程是:刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查,还试图观察静触头盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时,身体失衡。此时,隔板活门正处于开启状态,刘××右上肢深入到隔板内,造成触电。
    (三)事故原因
    1. 直接原因
    1)工作班成员刘××(死者)安全意识淡薄,缺乏基本的自我保护意识,超出布置的任务范围开展工作,擅自踩踏隔板活门传动连杆,造成隔板活门开启,同时身体失衡,右上肢对带电体安全距离不够而触电。违反了《电力安全工作规程》(电气部分)第4.5.4条“高压开关柜手车开关拉开后,隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定,是造成本次事故的主要直接原因。
    2)当天工作刘××没有按照规定穿着全棉工作服,而是穿着非棉质的夹克衫等服装,在电弧的作用下迅速燃烧,并发生粘连,加重了电弧灼伤的程度,是本次事故扩大的直接原因。
    2. 间接原因
    1)工作监护制度执行不力。当天开关柜内检查工作是小组最危险的工作内容,但小组负责人(监护人)在分配工作任务后没有始终监护刘××的动作。违反了《安规》3.4.1条中“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场,对工作班人员的安全认真监护,及时纠正不安全的行为”。小组负责人(监护人)在当事人有危险行为时未能及时发现并有效制止,是导致事故的主要间接原因。
    2)工作负责人危险点分析不到位,关键危险因素未能有效辨识,安全技术交底不彻底,违反《安规》3.2.10.2第三款“工作前对工作班成员进行危险点告知,交代安全措施和技术措施,并确认每一个工作班成员都已知晓”。本次工作中,工作负责人在进行安全交底时仅交待母线带电、两侧开关柜带电等简单内容。由于母线带电的提示不够清晰,工作班成员对带电部位缺少清晰的概念,造成工作班成员及当事人对于触电的危险认识不足。是导致本次事故的另一间接原因。
    3)工作许可人安全措施设置存在严重漏洞,在许可工作过程中对安全措施的交代不清晰、不具体。违反了《安规》4.5.3和4.5.4条关于设置“止步,高压危险!”标示牌的规定和3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和工作过程中的注意事项”的规定,未能提醒工作负责人等注意手车柜内触电危险。也是本次事故的间接原因之一。
    二、暴露问题
    1. 安全意识淡薄,工作人员工作过程中未严格执行《安规》要求,工作过程盲目,未按规定着装,没有养成安全工作的习惯。监护人员没有全过程认真履行监护责任。工作前未能全面做到作业任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。
    2. 安全素质不高,教育培训工作效果不明显,工作中应用的作业指导书对工作的指导性不强,危险点分析和安全控制措施缺乏针对性,安全风险辨识不全面不彻底。现场安全措施的确认、交代和安全技术交底内容不清晰,不具体,操作性不强。
    3. 作业组织混乱,工作准备不足,计划性不强。在出现其它工作需要处理的时候人员调配随意性大,未能严格控制工作负责人、工作班人员的变更。
    4. 工作节奏控制不合理,工作人员任务分配较多和工作场所变动给现场作业风险控制增大了难度,现有的人员素质和管理水平呈现出差距。
    5. 35kV开关柜(KYN-40.5型,江苏东源产智能型中置式开关柜)手车开关拉出后,柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体手车轨道仓室内,没有可靠的防护措施和安全警示标志。
    三、整改与防范措施

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