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安全 电力 农电 用电 开展 2009 农安 全员

青海海东供电公司触电人身死亡事故

作者:青海海东供电公司     文章来源:青海海东供电公司    更新时间:2012年08月02日     
内容预览

 

    8月9日,青海海东供电公司发生一起作业人员私自进入设备区,在无人监护的情况下,擅自翻越安全围栏并攀爬已设有安全标识的爬梯,造成带电刀闸对人体放电后坠落死亡事故。
    一、事故前运行方式
    事故前110kV川口变运行方式为:110kVⅠ、Ⅱ段母线冷备用;#1、2主变冷备用;110kV史纳变史十路16开关带川口变10kVⅠ母运行,史米联线14开关带川口变10kVⅡ母运行,10kVⅠ、Ⅱ段母线分列运行;35kVⅠ、Ⅱ段母线冷备用,其中35kV川米联线为米拉湾变至川口变的联络线,米拉湾变侧56开关运行,因此川口变川米联线562刀闸线路侧带电。
    二、事故经过
    8月7日,海东供电公司变电运行工区安排综合服务班进行110kV川口变微机五防系统检查及110kV、35kV线路带电显示装置检查工作。当日工区副主任王××签发了变电站第二种工作票一张,工作内容为“保护室微机五防机装置检查;室外110kV、35kV设备区防误锁检查,线路带电显示装置检查”,计划工作时间为2009年 8月9日 8时30 分~2009年8月9日21时00 分。
    8月9日9时50分,综合服务班班长、该项工作负责人曹×与工作班成员赵××(死者,男,汉族,38岁,综合服务班技术员兼防误专责)来到川口变。10时10分,工作许可人张××办理了由曹×负责的200908004号第二种工作票,并在现场向曹×、赵××交待了安全措施、注意事项及补充安全措施后(工作票中补充安全措施为:①35kV川米联线线路带电,562刀闸为带电设备,已在562刀闸处设围栏,并挂‘止步,高压危险’标示牌2块;②工作中加强监护,工作只限在110kV、35kV设备区防误锁及线路带电显示装置处,严禁误登带电设备),工作许可人与工作负责人双方确认签名,工作许可手续履行完毕。工作班成员赵××未在工作票上确认签名,随即两人开始工作。13时15分,两人对川米联线线路高压带电显示装置控制器检查完毕,判断控制器内MCU微处理机元件存在缺陷且无法消除,曹×决定结束工作,并与赵××一同离开设备区。两人到达主控楼门厅,曹×上楼去办理工作票终结手续,赵××留在楼下。随后,赵××独自返回工作现场,跨越安全围栏,攀登挂有“禁止攀登,高压危险!”标示牌的爬梯,登上35kV川米联线562刀闸构架。13时30分,赵继臣因与带电的562刀闸C相线路侧触头安全距离不够,发生触电后从构架上坠落至地面。站内人员发现后立即联系车辆将伤者送往解放军第四医院救治。19时30分,经抢救无效死亡。
    三、事故原因分析
    1.工作班成员赵××(死者)私自进入设备区,翻越安全围栏,在无人监护、未验电和未使用安全带的情况下,擅自攀爬设有“禁止攀登,高压危险!”标示牌的爬梯,造成562刀闸对人体放电后高空坠落,属于严重违章,是造成本次事故的直接原因。
    2.工作负责人曹×向赵××进行安全交底时未履行确认签字手续,在办理工作终结手续过程中对工作班成员失去监控,没有履行全过程的工作监护职责,是造成本次事故的主要原因。
    3.工作票签发人王××签发工作票不认真,签发没有明确具体工作地点和工作任务的工作票,对工作票审核把关不严,为工作人员擅自扩大工作范围埋下隐患,是造成本次事故的次要原因。
    4.各级管理人员、变电站运行人员对川米联线线路带电这一重要危险点没有引起足够重视,没有采取可靠措施加以防范,疏于监督管理,是造成本次事故的另一次要原因。
    四、事故暴露问题
    1.作业人员安全意识淡薄,自我保护意识不强。一项简单的工作,多处严重违反《安规》规定,暴露出作业人员执行规章制度不严格,习惯性违章严重。
    2.安全管理不规范,工作随意性大。工作票填写、签发不细致、不规范,未履行现场安全交底确认签字手续,围栏设置存在漏洞,工作人员私自进入设备区等现象,暴露出安全管理工作存在诸多不足,各级管理人员对安全工作要求不高,管理不严。
    3.危险点分析流于形式,风险控制措施不完备。虽然各级人员都清楚川米联线带电是一个危险点,但对其严重程度估计不足,没有采取有效的预防措施,没有实施严格的监督和监护。
    4.安全培训注重形式,针对性不强。工作负责人对带电显示装置的原理、结构不熟悉,对运行注意事项了解不够,无法真正起到监护作用。
    5.各级领导和管理人员工作作风漂浮,安全责任制落实不到位。对当日川口变投运工作没有引起足够的重视,并做出合适的工作安排,致使小型作业现场安全管理失控。暴露出各级人员安全管理松懈,缺乏安全工作必需的警觉性和敏感度。
    6.反违章工作开展不力,效果不明显。没有认真落实国家电网公司及青海省电力公司关于反违章工作的部署和要求,反违章的决心不大、力度不够,现场作业人员有章不循、有禁不止、我行我素的现象屡禁不止。
    7.吸取事故教训不深刻,防范措施不到位。对今年国家电网公司发生的多起人身事故虽然在形式上进行了学习,但是没有起到应有的警示和防范作用。
    五、防止对策和措施
    1.成立以青海省电力公司副总经理为组长的事故调查组,立即进行现场调查取证,查明事故原因。
    2.青海省电力公司立即召开公司系统安全生产紧急电视电话会议,将海东供电公司“8.9”人身死亡事故在公司系统范围内进行通报,要求各单位认真汲取教训,举一反三,严防人身伤亡事故及其它重大电网、设备事故的发生。
    3.8月份,青海省电力公司组织召开公司系统事故反思会,深挖事故背后存在的深层次问题,查找安全生产管理工作中存在的漏洞和薄弱环节;在海东供电公司110kV川口变召开公司系统安全生产现场会,以案说法,对干部员工进行安全再教育。
    4.由青海省电力公司安监部负责监督,对海东供电公司的工作票签发人、工作负责人、工作许可人进行全员培训考核,考核不合格的取消相应工作资格。
    5.研究制定作业人员进行一次设备工作前必须确认作业设备安全措施正确完备的管理办法,以及工作结束至办理工作票终结手续期间的作业人员现场安全管理办法,并下发各基层单位执行。
    6.海东供电公司停产整顿三天,组织员工对《安规》进行再次学习,学习近年来国家电网公司系统人身事故案例,针对本次事故暴露出的问题,制定切实可行的防范措施和整改计划,以稳定公司安全生产局面。
    7.对照国家电网公司《安全生产典型违章100条》,组织员工进行“反违章,除隐患,强管理,夯基础”活动的回头看工作,针对“8.9”事故暴露的问题,全面开展生产、基建、农电、交通方面的安全大检查,重点检查涉及人身安全的隐患和安全风险。
    8.继续深入开展反违章活动,严格执行青海省电力公司《安全生产反违章工作管理规定》,加大现场违章行为的查处力度,在短期内使习惯性违章屡禁不止的现象得到根本改变。
    9.在检修作业开始前,工作负责人必须根据工作任务组织工作人员进行危险点分析并制定出具体的防范措施,现场注意事项交代完毕后,工作负责人将工作人员带到危险点处进行再次确认,方可进行工作。形成制度下发执行。
    10.110kV及35kV联络线路在开关停电后,无论此间隔是否有工作,都必须在带电部位用硬制围栏进行隔离,并在此设备构架爬梯上加装阻挡人员攀爬的警示装置,在联络线路的线路侧做明显的警示标语,以警示工作人员不能攀登。
    11.立即安排在川口变事故现场(35千伏川米联线562刀闸间隔)处,设立永久性事故警示牌,写明历史上发生在此处的事故,用血的事实警示告诫每一位员工。
    六、事故责任分析和对责任者的处理意见
    依据《国家电网公司安全生产工作奖惩规定》、《青海省电力公司安全工作奖惩规定》和《青海省电力公司领导人员安全职责履职评价办法》,对事故相关责任人处理如下:
    1.工作班成员、综合服务班技术员赵××(死者),私自进入设备区,翻越安全围栏,在无人监护、未验电和未使用安全带的情况下,擅自攀爬设有“禁止攀登,高压危险!”标示牌的爬梯,造成562刀闸对人体放电后高空坠落,属于严重违章,负本次事故的直接责任。鉴于赵××已死亡,免于责任追究。
    2.工作负责人、综合服务班班长曹×,对现场关键危险点重视程度不够,没有采取有效防范措施;安全交底未履行确认签字手续;在办理工作票终结手续的过程中对工作班成员的行为失去控制,负本次事故的主要责任。给予留用察看二年处分。
    3.综合服务班安全员高××,疏于班组日常安全管理和员工安全思想教育,负本次事故的次要责任。给予行政警告处分,经济处罚2千元。
    4.变电运行工区专工李××,对现场关键危险点重视程度不够,没有采取有效防范措施,现场安全监控工作不到位,负本次事故的次要责任。给予行政记过处分,经济处罚5千元。
    5.变电运行工区安全员韩××,疏于班组日常安全管理和安全思想教育,安全监督工作不到位,负本次事故的次要责任。给予行政警告处分,经济处罚4千元。
    6.变电运行工区技术组组长曹××,对现场关键危险点重视程度不够,没有提前预见和采取有效防范措施;疏于对班组的安全管理和员工安全思想教育,负本次事故的次要责任。给予行政警告处分,经济处罚5千元。
    7.工作许可人、民和操作维护班值班长张××,对现场存在的重要危险点监管不到位,防范措施有漏洞,现场安全监督工作不到位,负本次事故的现场安全监管责任。给予行政警告处分,经济处罚5千元。
    8.民和操作维护班站长赵××,对现场存在的重要危险点监管不到位,现场安全监督工作不到位,负本次事故的现场安全监管责任。给予行政警告处分,经济处罚5千元。
    9.变电运行工区副主任王××,班组安全管理工作不到位,人员安全思想教育工作不力,工作安排不合理,负本次事故的主要管理责任。给予行政撤职处分。
    10.变电运行工区主任工程师徐××,对现场关键危险点重视程度不够,没有提前预见和采取有效防范措施,班组技术培训工作不力,负本次事故主要管理责任。给予行政撤职处分。
   11.变电运行工区党支部书记(主持工作)于××,疏于工区日常安全管理和员工安全教育,负本次事故的主要管理责任。给予行政降级处分,经济处罚1万元。
    12.海东供电公司生产技术部主任工程师严××,负责公司五防管理工作,设备及缺陷管理存在较大漏洞,对生产作业现场关键危险点重视程度不够,负本次事故的主要安全管理责任。给予行政记过处分,经济处罚8千元。
    13.海东供电公司生产技术部主任工程师贾××,负责公司变电管理工作,对生产作业现场关键危险点重视程度不够,未采取有效防范措施,负本次事故的安全管理责任。给予行政记过处分,经济处罚6千元。
    14.海东供电公司生产技术部主任赵×,全面负责生产技术部各项工作,工作安排组织不力,反违章工作开展不力,负本次事故的主要安全管理责任。给予行政记过处分,经济处罚1万元。
    15.海东供电公司安监部变电专工冯××,反违章工作开展不力,未能履行安全监督职责,现场安全监督不到位,负本次事故的次要安全监督责任。给予行政警告处分,经济处罚5千元。
    16.海东供电公司安监部副主任(主持工作)于××,反违章工作开展不力,现场安全监督工作管理不到位,负本次事故的主要安全监督责任。给予行政记过处分,经济处罚1万元。
    17.海东供电公司经理、党委副书记段×,负主要领导责任,给予行政记大过处分,经济处罚2万元;扣除三季度个人安全履职分100分。
    18.海东供电公司党委书记、副经理张××,负主要领导责任,给予行政记大过处分,经济处罚2万元;扣除三季度个人安全履职分100分。
    19.海东供电公司副经理范××,负分管领导责任,给予行政记大过处分,经济处罚2万元;扣除三季度个人安全履职分100分。
    20.海东供电公司总工程师靳××,负分管领导责任,给予行政记大过处分,经济处罚2万元;扣除三季度个人安全履职分100分。
    21.海东供电公司副经理张××,负次要领导责任,给予行政警告处分,经济处罚1万元;扣除三季度个人安全履职分80分。
    22.海东供电公司副经理张××,负次要领导责任,给予行政警告处分,经济处罚1万元;扣除三季度个人安全履职分80分。
    23.海东供电公司纪委书记宋××,负次要领导责任,给予行政警告处分,经济处罚1万元;扣除三季度个人安全履职分80分。
    24.海东供电公司工会主席陆××,负次要领导责任,给予行政警告处分,经济处罚1万元;扣除三季度个人安全履职分80分。
    25.海东供电公司总会计师谢××,负次要领导责任,给予行政警告处分,经济处罚1万元;扣除三季度个人安全履职分80分。
    26.青海省电力公司生产部主任杨××,负生产管理领导责任,给予通报批评,经济处罚1万元。
    27.青海省电力公司生产部副主任宋×,负生产管理领导责任,给予通报批评,经济处罚5千元。
    28.青海省电力公司安监部主任徐××,负安全监督领导责任,给予通报批评,经济处罚1万元。
    29.青海省电力公司安监部主任工程师任××,负安全监督领导责任,给予通报批评,经济处罚5千元。

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